Bir hata bulunduğunda onu düzeltmek işin yalnız yarısıdır; diğer yarısı aynı hatanın bir daha oluşmamasını sağlamaktır. Tek seferlik düzeltme, hatanın tekrarını engellemez. Kalıcı önlem, kontrolün sürecin kendi içine yerleştirilmesiyle kurulur.
Düzeltme ile önlem farkı
Bir hatanın düzeltilmesi onun tekrarını engellemez. Önlem ayrı bir adımdır. İki iş karıştırılmaz.
Kök neden analizi
Hatanın neden oluştuğu sorulur ve yüzeysel açıklamada durulmaz. Dikkatsizlik bir kök neden değildir. Derine inilir.
Süreç sorunu ile kişisel hata ayrımı
Aynı hata farklı kişilerde tekrar ediyorsa sorun süreçtedir. Kişiyi hedef alan yaklaşım kayıtları bozar. Ayrım yapılır.
Tekrar eden desenler
Geri bildirim kayıtları tür bazında okunur ve desen aranır. Tek tek bakıldığında desen görünmez. Toplu analiz yapılır.
Önlemin yerleştirileceği nokta
Önlem, hatanın oluştuğu adımın içine konur. Sonraki adıma bırakılan kontrol gecikmeli yakalar. Yer doğru seçilir.
Kontrol listesine ekleme
Yeni hata türü listeye madde olarak eklenir. Liste zamanla kurumun belleği olur. Büyümesi olgunlaşmadır.
Listenin uygulanabilirliği
Aşırı uzayan liste uygulanmaz hale gelir. Maddeler sadeleştirilir ve birleştirilir. Denge korunur.
Otomatik kontrole dönüştürme
Mümkünse kontrol araçla yapılır ve insan dikkatine bırakılmaz. Otomatik kontrol yorulmaz. Dönüşüm hedeflenir.
Aracın da sınanması
Kullanılan aracın gerçekten çalıştığı sınanır. Bozuk bir araç sessizce temiz sonuç verir. Sınama yapılır.
Şablon ve hazırlık iyileştirmesi
Bazı hatalar hazırlık aşamasındaki eksiklikten doğar. Terim listesi ve kılavuz güçlendirilir. Kaynağa müdahale edilir.
Eğitim ihtiyacının tespiti
Belirli bir konuda tekrarlayan hata eğitim ihtiyacını gösterir. Eğitim hedefli yapılır. Genel eğitim etkisizdir.
Değişikliğin duyurulması
Yeni önlem tüm ekibe duyurulur. Duyurulmayan kural uygulanmaz. Bildirim yazılı yapılır.
Etkinin ölçülmesi
Alınan önlemin işe yarayıp yaramadığı ölçülür. Ölçülmeyen önlem varsayıma dayanır. Veri toplanır.
İşe yaramayan önlemler
Etki üretmeyen önlem kaldırılır. Biriken işlevsiz kural süreci ağırlaştırır. Temizlik yapılır.
Müşteri geri bildiriminin kullanımı
Müşterinin gözlemleri iyileştirme girdisidir. Savunmacı tutum bu kaynağı kapatır. Geri bildirim aranır.
Kayıt kültürü
İyileştirme ancak kayıt varsa mümkündür. Kayıtsız süreç kendini tekrar eder. Disiplin korunur.
Küçük adımların birikimi
Büyük dönüşümler yerine küçük ve sürekli iyileştirmeler tercih edilir. Birikim zamanla belirgin fark yaratır. Süreklilik esastır.
Ekibin katkısı
İyileştirme önerileri çoğu zaman işi fiilen yapan kişilerden gelir çünkü sorunu ilk onlar görür. Bu öneriler toplanır ve değerlendirilir. Dinlenmeyen ekip bir süre sonra önermeyi bırakır.
Bu kökün kapanışı
Süreç, işin alınmasından kapanışına kadar tanımlı adımlardan oluşur ve her adım kendi kaydını üretir. İyileştirme bu kayıtlardan beslenir. Döngü böylece kapanır.