Bir hatayı düzeltmek ile o hatanın bir daha doğmamasını sağlamak farklı işlerdir. İlki teslim için gereklidir; ikincisi sistemin öğrenmesini sağlar. Düzeltici faaliyet ikincisidir ve metne değil nedene yönelir.
Tanım
Bulgunun kök nedenine yönelen önlemdir. Hedef tekrardır. Bakış sistemdedir.
Düzeltmeden farkı
Metni düzeltmek teslim için gereklidir ama önlem değildir. İki iş ayrılır. Ayrım temeldir.
Kök neden analizi
Hatanın neden doğduğu sorulur. Yüzeysel açıklama yetmez. Soru derinleştirilir.
Yüzeysel açıklamanın yetersizliği
Dikkatsizlik bir kök neden değildir. Hangi koşulun dikkatsizliği ürettiği aranır. Analiz sürdürülür.
Sık görülen kök nedenler
Hazırlık eksikliği, yanlış eşleştirme ve sıkışık süre en sık nedenlerdir. Liste incelenir. Önlem seçilir.
Hazırlık kaynaklı bulgular
Terim listesi yoksa terim bulgusu doğar. Önlem listedir. Çözüm yapısaldır.
Eşleştirme kaynaklı bulgular
Alanı bilmeyen kişiye verilen iş anlam bulgusu üretir. Önlem atama ölçütüdür. Çözüm karardadır.
Süre kaynaklı bulgular
Sıkıştırılan kontrol adımı bulgu üretir. Önlem plandadır. Çözüm takvimdedir.
Önlemin tanımlanması
Ne yapılacağı somut yazılır. Genel niyet önlem değildir. İfade somuttur.
Sorumlu ve süre
Her önlem için sorumlu ve tarih belirlenir. Sahipsiz önlem uygulanmaz. Atama yapılır.
Uygulamanın doğrulanması
Önlemin gerçekten uygulandığı kontrol edilir. Kayıt gösterilir. Adım atlanmaz.
Etkinliğin ölçülmesi
Aynı bulgunun tekrarlanıp tekrarlanmadığına bakılır. Ölçüm sonradan yapılır. Kapanış buna bağlıdır.
Kapanış ölçütü
Önlem, tekrar önlendiğinde kapatılır. Uygulanması tek başına yetmez. Ölçüt sonuçtur.
Kontrol listesine işlenmesi
Çıkan ders listeye eklenir. Bilgi kalıcılaşır. Araç güncellenir.
Terim listesine işlenmesi
Terim kaynaklı bulgular listeye yazılır. Aynı karar tekrar sorulmaz. Döngü kapanır.
Eğitime dönüşmesi
Yaygın bulgular ekip eğitimine konu olur. Öğrenme paylaşılır. Etki genişler.
Kayıt tutulması
Bulgu, neden ve önlem birlikte kaydedilir. Kayıt sonradan incelenir. Arşiv oluşur.
Tekrarlayan aynı önlem
Aynı önlemin defalarca alınması, kök nedenin bulunamadığını gösterir. Analiz derinleştirilir. Yaklaşım değiştirilir.
Önlemin etkisinin ölçülmesi
Alınan önlemden sonra aynı bulgu türü izlenir. Düşüş görülmezse önlem yetersizdir. Ölçüm sürdürülür.
Önlemin orantılılığı
Alınan önlem bulgunun ağırlığıyla orantılı olur. Küçük bir kusur için ağır düzenleme kurulmaz. Ölçü gözetilir.
Paylaşılması
Alınan önlem ilgili herkese duyurulur. Sessiz önlem uygulanmaz. İletişim kurulur.
Sistemin öğrenmesi
Bir düzeltici faaliyet düzeni kurulmuş kurumda aynı hata ikinci kez farklı bir kişide doğmaz; çünkü ders metinde değil sistemde saklanır. Bu, bireysel dikkatin sağlayamayacağı bir kazançtır. Yapı bu yüzden kurulur.
Yaklaşımın sınırı
Her bulgu için kök neden analizi yapmak orantısız olabilir. Ölçüt ağırlığa bağlanır. Sınır konur.